​医保监管漏洞和盲区将被进一步清扫

医保基金飞行检查进度条仍在向前推进，定点医药机构、零售药店、医保经办机构遭遇深度调查，医学影像检查、临床检验、康复三大领域是今年的检查重点。

10月25日，中纪委官网发布文章《聚焦医学影像检查、临床检验、康复领域医保基金飞行检查再出击》。

其中指出，近日，2023年国家医疗保障基金第20次飞行检查启动会在福建厦门召开。根据国家医保局部署，由河北省医保局、财政厅、卫健委组成的飞行检查组，将对厦门2家定点医疗机构、1家定点零售药店及市医保中心，开展为期10天左右的检查。

启动会现场，经公开抽签，厦门医保基金支付排名靠前的厦门大学附属中山医院和厦门弘爱康复医院，以及国药控股福建有限公司厦门滨南药房被确定为被检单位。

本次飞检聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个重点领域，检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。

启动会前一晚，此次飞检组组长，河北省医保局党组副书记、副局长李胜群对飞检工作进行了部署，并提出检查要求，明确各方分工。

“我们将重点关注定点医药机构的医保内控管理、财务管理，药品、耗材集中带量采购执行等情况；定点零售药店是否存在将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品‘进、销、存’票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单等行为；对医保经办机构，重点检查与定点医药机构费用审核和结算支付，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、异地就医费用结算审核，智能审核系统使用等情况。”李胜群说。

10天左右的现场检查结束后，飞检组将与被检单位、厦门市医保局、福建省医保局进行反馈沟通，在听取各方意见基础上，形成正式书面反馈意见，并向福建省医保局移交相关检查材料，由福建省医保局组织核实、整改等后续工作。


聚焦三大领域

抽查范围覆盖全国所有统筹地区


根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），本轮飞行检查采取“省份交叉互检”模式，计划在2023年8月-2023年12月期间实现对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，从2019年起，国家医保局开始探索建立医保基金飞行检查机制，截至今年9月底，共组织203个飞检组，累计检查433家定点医药机构，追回医保资金31亿元，“飞行检查已成为打击医保领域违法违规问题的利器。”

2023年度国家医保基金飞行检查于今年8月开始，将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，并首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等19个省区市开展飞检工作。

“不少省份也参照国家模式开展了省级飞检。根据国办印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，要推进飞行检查常态化，今后的随机抽查范围会覆盖全国所有统筹地区，以及各级各类医保定点机构。”顾荣说。

在医保基金强监管模式下，

相关成效显著

据官方此前披露，自国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。

截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

多模式、智能化

医保基金管理进入新阶段

在今年6月国新办举行的加强医疗保障基金使用常态化监管国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉指出，在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。

一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。

三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。其中提出，推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。

在监管机制上，《意见》指出，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。

加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

在监管手段方面，智能监管在今年发布的多个医保相关文件中反复出现。

2023年10月16日-18日，国家医保局党组成员、副局长颜清辉带队赴云南省昆明市、怒江州、大理州调研医保基金监管工作。

颜清辉指出，智能监管是未来基金监管的重要发展方向，也是弥补监管力量不足的重要手段。各级医保监管部门要创新监管方式，强化数据赋能，依托全国统一的医保信息平台，建设好应用好智能监管系统，做好智能审核和监控工作，鼓励定点医疗机构接入医保智能监管系统开展事前提醒，探索开展大数据监测分析，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。

在医保监管新阶段，监管漏洞和盲区也将被进一步清扫。

来源：IVD联盟、赛柏蓝器械、中纪委官网