《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》政策解读  

为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”）。

 

  

一、公布国家“两库”框架体系是基于哪些考虑？

 

“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

 

  

2020年，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出的“全面建立智能监控制度”要求，我们启动全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号，以下简称《“两库”管理办法》），明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。同时，在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，进一步修改完善，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

  

按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

  

二、1.0版国家“两库”框架体系包括哪些内容？

1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库包括79条规则。7

 

9条规则按一级分类，分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）。按二级分类，政策类分为药品政策限定类（12条）、医疗服务项目政策限定类（15条）、医用耗材政策限定类（3条）；管理类分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条）、行为主体监管类（7条）、统计指标监测类（8条）；医疗类分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条）、医用耗材合理使用类（3条）。

  

其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。今后，我们将依据医保目录药品支付范围的调整，同时调整完善智能审核和监控规则，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全，保障参保人权益。

  

三、如何确保“两库”在各地落地应用？

  

国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

 

四、如何体现尊重和保障医师临床诊疗自主权？

  

《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。

 

五、“两库”建设、智能审核和监控与参保人看病就医有何关系？

 

总的来说，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。另一方面，智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

 

国家医保局