4月份是全国医疗保障系统基金监管宣传月，为进一步加大警示教育力度，现将2023年结案的欺诈骗保、违法违规使用医保基金的10起典型案件予以集中曝光。
01衡阳市湖南达嘉维康医药产业股份有限公司衡阳香江城市花园分店方某某骗取医保基金案
2023年9月，省医疗保障局将飞行检查中发现的湖南达嘉维康医药产业股份有限公司衡阳香江城市花园分店于2021年5月1日至2023年5月31日期间“双通道”药品销售违规问题移交衡阳市医疗保障局处理。经衡阳市医保局查实，该药店员工方某某利用职务之便，通过对医保患者已报销的药品数据在药店销售系统进行退货再销售的操作，涉嫌违法违规套刷患者医保基金，造成医保基金损失共289267元。
衡阳市医保局处理结果如下：1.追回造成的医疗保障基金损失289267元。2.责令湖南达嘉维康医药产业股份有限公司对其旗下连锁药店进行全面排查，并将排查情况上报市医保局。3.将方某某涉嫌骗取医保基金的线索移交衡阳市公安局办理。目前，公安部门已对方某某采取强制措施。
02郴州市安仁县民康医院骗取医保基金案
2022年9月，安仁县医保局在日常监管中发现安仁县民康医院住院数据异常，经进一步调查核实，该院存在伪造病历、挂床住院、超标准收费、过度诊疗、多记检验项目次数、隐匿医学文书等违规行为，涉及违法违规金额668220元，造成医保基金损失335608元。
安仁县医保局处理结果如下：1.追回造成的医疗保障基金损失335608元。2.终止安仁县民康医院医疗服务协议。3.将相关问题线索移送公安部门立案侦查。目前，公安局已移交检察院提起公诉。
03怀化市沅陵县老医生健康大药房连锁有限责任公司天宁店骗取医保基金案
2023年12月，沅陵县医保局根据省医保局下发的异常数据，现场检查发现沅陵县老医生健康大药房连锁有限责任公司天宁店存在超量开药、虚假购药等违规行为，造成医保基金损失16836.45元。
沅陵县医保局处理结果如下：1.责令整改。2.追回造成的医疗保障基金损失16836.45元。3.对虚假购药的行为，处违规金额7269.15元2倍罚款计14538.3元；对过度诊疗、超量开药的行为，处违规金额5745.3元1倍罚款计5745.3元；以上共处罚款20283.6元。
04岳阳市华容康乐精神病医院违规使用医保基金案
2023年4月14日，华容县医保局在日常检查中发现华容康乐精神病医院存在过度诊疗、串换诊疗项目、重复收费等违规行为。经查，该院在2022年3月1日—12月31日期间，过度使用简明精神病量表3654次；将3例“阿尔茨海默症”治疗串换“重性精神分裂症”病种结算；重复收取住院患者出院当天床位费、诊查费、护理费296人次；以上造成医保基金损失共111183元。
华容县医保局处理结果如下：1.责令改正违规行为。2.追回造成的医疗保障基金损失111183元，并处造成损失金额2倍的罚款计222366元。
05常德市桃源县第三人民医院违规使用医保基金案
2023年10月13日，桃源县医保局执法人员在日常检查中发现桃源县第三人民医院存在超标准收费的行为。经立案查实：该院降钙素原检测（荧光定量法）收费240元，超标准收费36元，医保基金多支付金额20044.8元；高压泵、氧化雾化收费13元/次，超标准收费3元，医保基金多支付金额15309.6元。以上2项超标准收费违规行为，医保基金共损失35354.4元。
桃源县医保局处理结果如下：1.追回造成的医疗保障基金损失35354.4元。2.对违规金额处2倍罚款计70708.8元。
06湘西州花垣县双龙镇排碧卫生院违规使用医保基金案
2022年3月，花垣县医保局在日常检查中发现花垣县双龙镇排碧卫生院涉嫌苯唑西林钠进销存不符，实际销售量超过进货量，加价销售多收费的问题。经核查，花垣县双龙镇排碧卫生院于2021年7月1日至2022年2月8日期间，存在苯唑西林钠超标准收费违规行为，造成医保基金损失13102元。
花垣县医保局处理结果如下：1.责令该卫生院立即整改。2.追回造成的医疗保障基金损失13102元。3.对违规金额13102元处2倍罚款计26204元。
07益阳市大通湖区千山红镇中心卫生院违规使用医保基金案
2023年11月，益阳市大通湖区医保局在日常检查中发现大通湖区千山红镇中心卫生院存在重复收费、超频次收费、串换项目等违规问题，上述违规问题造成医保基金损失24988元。
大通湖区医保局处理结果如下：1.责令千山红镇中心卫生院对违规问题立行立改。2.追回造成的医疗保障基金损失24988元。3.对违规金额24988元处1.2倍罚款计29985.6元。
08株洲市株洲顺康医院超范围执业使用医保基金案
2022年4月11日，株洲市渌口区医保事务中心审核发现，株洲顺康医院近期大量开展颈、腰椎高风险手术，涉及医保基金63725元，后将问题线索上报株洲市渌口区医保局。经查，该院施术者不具备开展此类手术资质。2022年4月21日，渌口区医保局将有关情况移送卫健部门。经卫健部门调查，该院未经许可开展限制类手术，医师超范围执业，已立案处理。
渌口区医保事务中心依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗服务协议》，对该院违规使用医保基金情况进行拒付处理，共拒付63725元。
09永州市祁阳博雅医院违规使用医保基金案
2023年3月10日，祁阳市医保局对祁阳博雅医院进行日常巡查时发现该院存在管理不规范问题。经查，该院在2022年12月9日至2023年3月10日存在未按照规定保管门诊病历（含电子病历）及处方、为参保人员利用普通门诊统筹待遇获得非法利益提供便利、减免自付费用诱导患者就医等违规行为，造成医保基金损失48390元。
祁阳市医保局处理结果如下：1.责令立即整改。2.追回造成的医疗保障基金损失48390元。3.对医院未按照规定保管门诊病历（含电子病历）及处方等问题处罚款10000元，对为参保人员利用普通门诊统筹待遇获得非法利益提供便利和减免自付费用诱导患者就医等问题处造成医保基金损失金额1倍罚款48390元。合计罚款58390元。
10张家界市湖南东门大药房有限公司张家界东盟店违规使用医保基金案
2023年12月，张家界市医保局在日常监管中发现，湖南东门大药房有限公司张家界东盟店存在内部管理不规范、购药档案资料不全、先药后方、处方来源难以追溯等违规行为。
张家界市医保局处理结果如下：1.责令立即整改。2.暂停门诊统筹服务协议3个月。3.扣年度预留金的10%。
来源：湘医保
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