一批“骗保”典型案例曝光 有药店老板被判十年半

医保基金安全涉及广大人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。目前正值全国医保基金监管集中宣传月，今年的活动是全国医保系统连续第五年开展，主题为“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”，各省市正采取多种形式，迅速掀起集中宣传热潮，强化社会监督作用。

 

01 两药店老板被判刑

 

4月21日，杭州市医疗保障局披露详情，医保部门每月会对频繁就医人员进行大数据分析，当时发现有几名参保人员在杭州一家药房高额且频繁地产生异常结算费用。

 

“短时间内多次配药，用量已远超正常服药剂量，配药人员、频次又相对集中，可能涉嫌团伙作案。”带着疑问，稽查人员多次开展现场检查、逐笔费用排查监控，并约谈相关人员。最终，医保部门查实，杭州某康大药房法人楼某某伙同他的父亲，收集亲友证卡，通过违规操作虚构配药信息进行“空刷”，骗取医疗保障基金。

 

医保部门对某康大药房作出解除医保服务协议、3年内不再受理定点申请的处理；责令其退回违规医保基金并支付2倍违约金。之后，该案被移交至公安机关进一步查处。经查实，楼某某虚构120余万元配药信息骗取医保基金，因犯诈骗罪被判刑十年六个月，并处罚金10万元。

 

有媒体曾报道过一起药店骗保最终经营者被判刑的案例。浙江省温州市瓯海区一药店老板“为了留住客户”，串换药品名称，用医保卡刷不在医保范围的药品，套取国家医保统筹基金。

 

审计局在温州市医疗保险基金审计过程中，发现该药店存在虚假销售药品骗取医保基金的事实，2016年下半年，到该药店核实，发现可查账目中，有5种药的进货数量和销售数量出入很大，这5种药均为医保药品。

 

案发后，该药店老板为了掩盖犯罪行为，还伪造医药公司的销售印章和供销清单，来应付执法人员检查。法院审理查明，2015年至2016年6月，诸葛某利用他是药店老板的身份，虚假销售或以药串药“销售”阿德福韦酯、熊去氧胆酸、埃索美拉唑、消疲灵颗粒、丁苯酞5种医保药品，并通过刷他人的医保卡，骗取国家医保统筹基金达17万余元。

 

最终，瓯海区人民法院开庭审理这起诈骗案，以诈骗罪判处该药店老板有期徒刑三年十个月，并处罚金3万元；以伪造公司印章罪判处其有期徒刑一年，并处罚金1万元，决定执行有期徒刑四年六个月，并处罚金4万元。

 

 

02 多地曝光“骗保”典型案例

 

对于欺诈骗取医疗保障基金的行为，监管部门已经多次重申——医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不是“唐僧肉”。

 

在国家医保局此前曝光的一批典型案例中，就有涉案的药店员工擅自收集他人医保卡或社保卡二维码，虚假结算费用，金额高达17万，最终除了罚款外，该案也被移交至当地公安机关。

 

此外，多地频频曝光“骗保”典型案例。吉林省医疗保障局公布了28起打击欺诈骗保专项行动曝光案例，其中18起为药店违规行为。杭州医保局公布了17家单位违规行为处理情况的通报，解除杭州6家单位的杭州市医疗保障定点医药机构服务协议；暂停杭州11家单位的杭州市医疗保障定点医药机构服务协议，上述17家单位，包括了多家连锁药店。

 

经梳理通报的案例发现，这些定点零售药店主要存在的违规行为包括：部分药品进销存不符，为非医保定点药店代刷医保卡；将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；部分药品实际销售数量小于医保记账数量；医保目录内药品维护不及时、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；违规结算限工伤使用药品等违法违规行为，伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等。

 

对于骗保行为，云南省医保局表示，2023年将持续加大医保基金监管工作力度，积极开展医保基金监管安全规范年专项行动，始终将维护医保基金安全作为首要任务，在做实常态监管的同时，持续开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动，规范日常检查、飞行检查工作，不断完善综合监管机制，全面加强智能监控，健全社会监督体系，织密基金监管网，筑牢医保防护线。

 

 

03 保障“药店纳入门诊统筹”政策落地

 

随着定点药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作的有序展开，可以预见，未来将会有更多的医保基金流入定点零售药店，如何维护医保基金安全成为未来定点药店的监管重点。

 

对此，《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》提出“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。《通知》强调，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

 

为有序将定点药店纳入门诊统筹管理，多地陆续出台相关配套文件。此前河北省医保局连发两文件，提出定点零售药店不得以医保基金支付为由促销、诱导参保人购药，并发布《关于征集骗取套取医保资金违法违规线索的通告》，进一步规范医保门诊统筹账户的使用情况。

 

通知明确，按照国家医保局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店要严格“进销存”管理，实时向经办机构上报药品“进销存”数据。

 

通知对药店的具体经营事项提出要求，包括：定点零售药店对个人账户可支付的部分医疗器械类、消毒类产品要在医保销售专区集中陈设摆放，并明确医保支付标识。门诊慢特病人员在定点零售药店购买医保目录内药品需凭定点医药机构处方。定点零售药店不得以医保基金支付为由开展促销活动，诱导参保人购药。

 

注重发挥大数据的监控作用，通知强调，加强数据筛查严厉打击骗保行为。河北省医保局将针对定点零售药店串换药品、虚构诊疗费用等问题建立监控模型，对异常数据开展实时监控，相关疑点数据由各统筹区核实查处；各统筹区医保部门要完善定点零售药店监管规则，建立筛查模型；各级医保部门要对发现的违法违规问题严肃依法依规处理不断健全定点零售药店长效监管机制。

 

来源：中国医疗保障