投保商业医疗保险的消费者患病出险后申请理赔，业务员承诺可以理赔，保险公司却拒绝赔偿。保险公司究竟该不该赔？
近日，上海市虹口区人民法院（以下简称虹口区人民法院）审结了这样一起人身保险合同纠纷案件。
案情回放
陆先生系香港特别行政区居民，因工作原因长期居住于上海。2022年初，陆先生通过保险代理公司向某保险公司投保了一份“全球通”高端商业医疗保险，医疗保障范围涵盖医学必需的住院、门诊治疗等。在保险期间，陆先生因颈椎病在上海某医院住院并进行手术治疗，期间合计发生医疗费用11万余元。
治疗后，陆先生经由保险代理公司员工赵某向某保险公司申请理赔，并进行多次电子邮件往来。次年3月，某保险公司员工杨某向赵某发邮件表示，陆先生本次住院案件按70%赔付，但要求陆先生必须签署协议，并在邮件后附《协议赔付书》。《协议赔付书》载明某保险公司就本次保险事故同意向陆先生支付赔款8万元。
陆先生签名后将《协议赔付书》扫描件通过邮件发送给杨某。谁知，此后某保险公司一直未予赔付，经多次沟通甚至两次发送《律师函》均无果，陆先生便以某保险公司意图毁诺、拒绝赔付为由诉至法院，要求某保险公司赔偿保险金8万元并支付相应利息。
某保险公司辩称，其员工向陆先生发送《协议赔付书》邮件的行为并不构成要约，且《协议赔付书》未加盖公司公章，未经公司内部审核流程，不代表公司真实意思表示，故双方并未对赔付事宜达成一致，公司不存在违约行为也不应承担利息损失。同时，根据保险条款约定，接受住院、手术等治疗前，陆先生须提前向保险公司提交事先授权申请表，并在收到保险公司书面许可回复后再开始接受治疗，如果未获得书面许可回复而接受住院、手术等治疗的，保险公司有权不承担保险责任。陆先生入院进行手术治疗，事前并未获得保险公司书面许可，故保险公司有权不承担保险责任。《协议赔付书》是在未考虑预授权的情况下做出，属于重大误解，保险公司有权撤销该协议。
人民法院裁判
虹口区人民法院经审理后认为，案涉保险合同明确约定“与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）”，故本案应当适用内地法律。某保险公司援引保险条款中“事先授权”条款主张拒赔，根据我国《保险法》相关规定，该条款显属免责条款，保险公司未依法尽到明确说明义务情况下，该条款不产生效力。符合合同约定的保险事故发生后，某保险公司员工已通过电子邮件方式确认陆先生本次住院案件按70%赔付8万元，并要求陆先生签署《赔偿协议书》。员工行为均系职务代理行为，对保险公司发生效力。《赔偿协议书》内容系保险公司拟定，应视作保险公司真实意思表示，陆先生同意并签署即视为双方已达成赔偿协议。虽后续《赔偿协议书》保险公司未予盖章，但并不影响双方就给付8万元保险金所达成合意之效力。
保险公司作为保险人及案涉格式保险合同的提供方，其对于合同条款应充分了解并掌握，即便其认为案涉保险事故存在保险人免责事由，也应在第一时间作出明确判断而非前后意见矛盾。从员工间邮件沟通内容来看，保险公司在提出70%比例赔付意见前已注意到“预授权”问题，在此情况下依然作出同意70%比例赔付的意思表示，保险公司辩称其存在重大误解，与其专业保险人身份不符，也与诚实守信原则相悖，法院不予采信。最终，虹口区人民法院判决某保险公司支付陆先生医疗保险金8万元并承担相应利息。
法官说法—虹口区人民法院金融审判庭副庭长顾飞：
随着公众健康意识、保险意识的逐步增强，近年来，因人身保险合同而引起的纠纷案件亦有增长趋势，且多数争议发生于保险理赔环节。理赔阶段关系着保险的保障功能是否得到最终体现，也是金融消费者最为关切的一环。保险事故发生后，保险人如何依法依约履行其义务，本案折射的问题值得反思。
一、诚实守信原则是保险法的基本原则，同时约束保险活动各方当事人
诚信是我国社会主义核心价值观重要内容，诚信更是保险业的生命线，最大诚信原则是保险法的基本原则之一。《中华人民共和国保险法》规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。这一原则同时约束被保险人与保险人，贯穿保险活动全部流程，也包括保险理赔环节。被保险人申请理赔后，保险人应当在法定期限内进行核定，而不应人为提高理赔门槛，无理设置理赔障碍，更不可在理赔结果的通知上出尔反尔、前后矛盾，违背诚实守信原则。
本案中，陆先生申请理赔并提交证明材料后，某保险公司员工在充分协商后，通过邮件方式明确告知陆先生赔付比例及具体金额，并要求陆先生签署《赔偿协议书》。保险公司员工系职务代理行为，《赔偿协议书》亦为保险公司一方拟定，因而陆先生同意并签署后即对保险公司将按照协议约定进行赔付产生合理信赖，此后保险公司又以种种理由意图拒赔，有违诚实守信原则。
二、保险理赔应有速度更有温度，促进保险业高质量健康发展
保险理赔工作是发挥保险业经济减震器和社会稳定器功能的重要环节。目前，保险“理赔难”的问题仍在一定程度上存在，其原因多元化，不能一概而论。
如何实现“明明白白买保险、安安心心获保障”，在此，法官提醒人身保险活动当事人，在保险产品销售环节，投保人应当如实告知被保险人的健康状况，保险公司应尽到法定提示说明义务，让金融消费者买到真正合适的保险；保险事故发生后，被保险人应当及时申请理赔并提交真实证明材料，保险公司应当提高理赔服务的质量，在保险责任的核定上诚信、高效，使被保险人的正当权益和合理期待落到实处，同时也能使保险公司获得良好的市场信誉，促进保险行业高质量健康发展。
法条链接
一、《中华人民共和国民法典》
第五百零九条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
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二、《中华人民共和国保险法》
第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
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来源：上海高院公众号
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